Фото
Fotografia
3,5x4,5

FOTO

PEČIATKA

Заява для отримання шенгенської візи
Цей бланк є безкоштовним
Žiadosť o udelenie schengenského víza
Tento formulár žiadosti je bezplatný
	
1.Прізвище/Priezvisko 

Len na úradné  potreby	
2.Прізвище при народженні/попереднє прізвище/Rodné priezvisko (predchádzajúce priezvisko(-á)

	 Dátum prijatia žiadosti:

 Číslo žiadosti o vízum :

 Žiadosť podaná:
 □ na veľvyslanectve/  konzuláte
 □ v spoločnom vízovom centre
 □ u poskytovateľa služieb
 □ u sprostredkovateľského  subjektu
 □ na hraniciach

 Názov:

 □ iné

 Spis vybavuje:

 Sprievodné doklady:
 □ cestovný doklad
 □ prostriedky na pokrytie  nákladov spojených s  pobytom
 □ pozvanie
 □ dopravný prostriedok
 □ cestovné zdravotné poistenie 
 □ iné:

 Rozhodnutie o víze:
 □ zamietnuté
 □ udelené:
 □ A
 □ C
 □ LTV

 Platnosť:
 Od
 Do

 Počet vstupov:
 □ 1     □ 2   □ viac

 Počet dní:

 Iné záznamy:
□ vízum zrušené
□ vízum odvolané

3.Ім’я/ Meno(-á) (krstné meno(-á)

4.Дата народження (день‑місяць‑рік) / Dátum narodenia (deň – mesiac - rok)	5.Місце народження/Miesto narodenia 

6.Країна народження/Krajina narodenia

	7.Громадянство/Štátna príslušnosť

Громадянство при народженні, якщо відмінне від теперішнього/ Štátna príslušnosť pri narodení, ak je iná

8. Стать/Pohlavie

□ Чоловік/Muž □ Жінка/Žena	9. Громадянський стан/Rodinný stav

□ Неодружени(а)/slobodný(á) 
□ Одружений(a)/ženatý(vydatá)
□ Розлучений /rozvedený(á)
□ Проживає окремо /odlúčený(á) 
□ Вдівець(вдовa) /vdovec(vdova)   
□ Інше (уточніть)/iný(uveďte)
		
10. Для неповнолітніх: прізвище, ім’я, адреса (якщо відрізняється від адреси заявника) та громадянство особи, що має батьківські права або є офіційним опікуном/ V prípade maloletých: priezvisko, meno, adresa (ak sa líši od adresy žiadateľa) a štátna príslušnosť osoby vykonávajúcej rodičovské práva a povinnosti/zákonného opatrovníka 

		
11. Ідентифікаційний номер заявника/Vnútroštátne identifikačné číslo, v prípade potreby 

12. Вид проїзного документу/Druh cestovného dokladu

□ Закордонний паспорт/bežný pas       □ Дипломатичний паспорт/diplomatický pas 
□ Службовий паспорт/služobný pas     □ Офіційний паспорт/úradný pas
□ Спеціальний паспорт/špeciálny pas □ Інший проїзний документ (уточніть)/iný cestovný doklad (uveďte):
		
13.Номер проїзного документу /   Číslo cestovného dokladu

	14. Дата видачі/Dátum vydania	15.Дійсний до/ Platnosť do
	16. Ким виданий/Vydal
		
17. Поштова адреса та адреса електронної почти заявника/Adresa bydliska žiadateľa a emailová adresa

	 Номери телефонів/Telefónne číslo		
18. Проживає не в країні громадянства/Bydlisko sa nachádza mimo krajiny súčasnej štátnej príslušnosti

□ Ні/Nie
□ Так/Áno. Дозвіл на проживання  або еквівалентний документ/ Povolenie na pobyt alebo ekvivalentný doklad 

…………......................... Nº/č.……...................………….Дійсний до/ Platné do …………………… 
		
* 19. Посада, яку займає/Súčasné zamestnanie
			
* 20. Назва, адреса та номер телефону роботодавця. Для студентів, назва та адреса навчального закладу/ Zamestnávateľ, jeho adresa a telefónne číslo. V prípade študentov názov a adresa vzdelávacej inštitúcie:

	 
	
21. Основна мета подорожі: / Hlavný(é) účel(y) cesty

□ Туризм/turistika                          □ Ділова подорож/služobne                            □ Візит до родичів чи друзів/
□ Культурна/kultúra                      □ Навчання/štúdium                                           návšteva rodiny alebo priateľov                        
□ Спорт/šport                                  □ Офіційний візит/oficiálna návšteva            □ Інше (уточніть)/iné (uveďte)
□ Tранзит/tranzit                            □ Лікування/zdravotné dôvody                                                               
□ Транзит в аеропорту/letiskový tranzit                                                
		
22. Країна чи країни подорожі/Cieľové členské štáty 

	23. Країна першого в´їзду/Členské štáty prvého vstupu		
24. Кількість в´їздів/Počet požadovaných vstupov

□один/jeden vstup □два/dva vstupy □багато/viac vstupov	25. Запланований період перебування або транзиту/ Dĺžka plánovaného pobytu alebo tranzitu
Вкажіть кількість днів/Uveďte počet dní		

26. Шенгенські візи, отримані в останні три роки/Schengenské víza udelené v priebehu posledných troch rokov

□ Ні/Nie	
□ Так/Áno         Дати строку дії візи/Platnosť:  з/od…….........………….. по/do …...............……………..

		
27. Відбитки пальців, взяті раніше для отримання Шенгенської візи/Odtlačky prstov odobraté v minulosti na účely podania žiadosti o schengenské vízum

□ Ні/Nie
□ Так/Áno                        Дата, якщо відома/Dátum ak je známy:..........................................................
		
28. Дозвіл на в´їзд до країни призначення, якщо має місце/Povolenie na vstup do konečnej cieľovej krajiny, v prípade potreby

Ким виданий/Vydal…………………………………………дійсний з/platné od……………………до/do…………………
		
29. Дата запланованого в’їзду на територію Шенгенської зони/Dátum predpokladaného príchodu do schengenského priestoru

	30. Дата запланованого виїзду з Шенгенської зони/ Dátum predpokladaného odchodu zo schengenského priestoru		
* 31. Ім’я та прізвище особи чи осіб, що зробили запрошення. В іншому випадку, назва готелю чи готелів або адреса місця чи місць проживання заявника./Priezvisko(á) a meno(á) pozývajúcej osoby (pozývajúcich osôb) v členskom štáte (členských štátoch).Ak sa nehodí, uveďte názov hotela (ov) alebo prechodnú(é) adresu(y) v členskom štáte(členských štátoch)

		
Поштова адреса та адреса електронної пошти особи чи осіб, що зробили запрошення, готелю чи готелів або місця чи місць проживання/Adresa a emailová adresa pozývajúcej osoby (pozývajúcich osôb) hotela (ov)/dočasnej adresy (dočasných adries)

	Номери телефону та факсу/Telefón a fax:

*32.Назва та адреса підприємства чи організації,що зробила запрошення/ Názov a adresa pozývajúcej spoločnosti/organizácie

	Номер телефону та факсу підприємства чи організації/Telefón a fax spoločnosti/organizácie		
Ім’я, прізвище, адреса, номери телефону та факсу та адреса електронної пошти контактної особи на підприємстві чи організації/Priezvisko, meno, adresa, telefón, fax a emailová adresa kontaktnej osoby v spoločnosti/organizácii

		
*33. Витрати на подорож та проживання заявника під час його перебування покриваються/Cestovné výdavky a náklady spojené s pobytom počas pobytu žiadateľa hradí		

□ Cамим заявником/Samotný žiadateľ

Фінансові документи/Prostriedky podpory

□ Готівка/hotovostné prostriedky
□ Тревел чеки/cestovné šeky
□ Кредитні картки/kreditné karty
□ Оплачене житло/predplatené ubytovanie
□ Оплачений транспорт/predplatená doprava
□ Інше (уточніть)/iné(uveďte)
	
□ приймаючою стороною (уточніть, хазяїном, підприємством чи організацією)/Sponzor(hostiteľ, spoločnosť, organizácia), uveďte..........................................
□ вказане в пунктах 31 або 32/Uvedené v kolónke 31 alebo 32
□ інше (уточніть)/Iné (uveďte)....................................

Фінансові документи/Prostriedky podpory

□ Готівка/hotovostné prostriedky
□ Заявнику надається житло/zabezpečené ubytovanie
□ Всі витрати по перебуванню покриваються/celkové náklady počas pobytu sú hradené
□ Оплачений транспорт/predplatená doprava
□ Інше (уточніть)/iné(uveďte)
		
34. Особисті дані родича, який є громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації/Osobné údaje rodinného príslušníka, ktorý je občanom EÚ, EHP alebo Švajčiarska		
Прізвище/Priezvisko

	Ім’я/Krstné meno(á) 		
Дата народження/Dátum narodenia	Громадянство/Štátna príslušnosť	Номер проїзного документу чи посвідчення особи/Číslo cestovného dokladu alebo preukazu totožnosti

35. Pодинний зв'язок з громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації/Rodinný vzťah s občanom EÚ, EHP, alebo Švajčiarska
□ чоловік/дружина/manžel/manželka         □ син/донька/dieťa                              □ онук/онука/vnúčatá 
□ мати/батько на утриманні/závislý príbuzný po vzostupnej línii
		
36. Місце і дата/Miesto a dátum

	37. Підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)/Podpis (za neplnoletých podpis osoby vykonávajúcej rodičovské práva a povinnosti/zákonného opatrovníka)

		
Мені відомо, що відмова у видачі візи не є приводом для повернення візового збору/Som si vedomý(-á), že vízový poplatok sa nevracia, ak sa vízum zamietne.	
Для заявників на багаторазову візу(див пункт № 24):/ Uplatniteľné v prípade žiadosti o vízum na viac vstupov (pozri kolónku 24):
Мені відомо щодо необхідності мати медичне страхування як для першої подорожі, так і для наступних поїздок на територію країн-членів ЄС/Som si vedomý(á), že k môjmu prvému pobytu a k všetkým ďalším návštevám územia členských štátov je potrebné vhodné cestovné zdravotné poistenie.	

(x) Пункти з 1 по 3 повинні заповнюватися відповідно до даних, що фігурують в проїзному документі.
(x)Kolónky 1- 3 sa vypĺňajú v súlade s údajmi uvedenými v cestovnom doklade.
* Родичі громадян ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації (подружжя, діти або батьки на утриманні), які подорожують згідно з угодою про вільне пересування, не мають заповнювати поля, відмічені зірочкою. Родичі громадян ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації мають подати документи, що підтверджують родинний зв'язок та заповнити пункти номер 34 і 35.
Kolónky označené * nevyplňujú rodinní príslušníci občanov EÚ, EHP  alebo Švajčiarska [manžel(-ka), deti alebo závislí príbuzní po vzostupnej línii] pri výkone svojho práva na voľný pobyt. Rodinní príslušníci občanov EÚ, EHP alebo Švajčiarska predložia doklady potvrdzujúce tento vzťah a vyplnia kolónky 34 a 35.

Мені відома наступна інфомація і я з нею погоджуюсь: дані, які потрібно вказати в цій заяві, надання фотографії, і, у разі необхідності, моїх відбитків пальців є обов’язковими для розгляду заяви на отримання візи; мої персональні дані та дані, вказані у заяві на отримання візи, а також мої відбитки пальців та фотографія будуть передані до компетентних органів країн-членів ЄС та розглядатимуться цими органами при прийнятті рішення щодо видачі візи.  
Ця інформація, а також рішення щодо заяви на отримання візи, анулювання, відкликання або подовження виданої візи зберігатиметься у системі VIS¹ протягом п’яти років та буде доступною для компетентних органів, що здійснюють візовий контроль на зовнішніх кордонах та на території країн-членів ЄС; для міграційних служб, установ, що розглядають надання політичного притулку країн-членів ЄС з метою перевірки виконання вимог в’їзду, законного перебування та проживання на території країн-членів ЄС; з метою устанвлення особистості осіб, які не дотримуються або перестали виконувати ці вимоги; з метою вивчення заяви на отримання політичного притулку та встановлення ступені відповідальності за це. У певних випадках, також зможуть перевіряти ці дані компетентні органи країн-членів ЄС та Європол з метою уникнення, розкриття або розслідування терористичних або інших тяжких злочинів. Словацькою установою, яка уповноважена обробляти дані є Консульство до якого подається заява на отримання візи, Міністерство закордонних справ Словацької Республіки: Глбока цеста 2, 833 36 Братислава і Департамент прикордонної та іміграційної служби Президії Поліцейського корпусу, Департамент прикордонної та іміграційної служби: Ружіновська 1/В, 812 72 Братислава 1.

Мені відомо, що я маю право отримати від будь-якої країни-члена ЄС мої персональні дані, які фігурують у системі VIS та яка країна їх внесла, а також вимагати виправити ту  інформацію, яка є неточною та видалити ті дані, які були отримані нелегально. Якщо я подаю відкрите клопотання, установа, яка обробляє мою заяву, має мене поінформувати яким чином я можу перевірити мої персональні дані та яким чином можна їх виправити або знищити та як це зробити відповідно до внутрішнього законодавства країни-члена ЄС до якої я звернувся. Національна установа, що здійснює контроль (в Словацькій Республіці це Агенція із захисту персональних даних, з офісом в Братиславі, Одборарске наместіє 3, 817 60) вивчає всі клопотання, пов’язані із захистом персональних даних.   

Я заявляю, що надав правдиві дані у повному обсязі. Мені відомо, що будь-яка фальшива інформація може стати приводом для відмови у видачі візи, в анулюванні виданої візи та дозволяє розпочати судову справу проти мене, відповідно до законодавства країни-члена ЄС, яка розглядає мою заяву на отримання візи.  

Я зобов’язуюсь покинути територію країни-члена ЄС до закінчення сторку дії виданої візи. Мене поінформували, що віза-це одна з вимог для в’їзду на територію країн-членів ЄС. Факт отримання візи не означає, що я маю право на повернення грошей, якщо я порушив положення статті 5, пункту 1 Регламенту ЄС № 562/2006 (Шенгенський прикордонний кодекс), внаслідок чого мені заборонили в’їзд до країни призначення. Виконання вимог в’їзду перевірятиметься при в’їзді на територію країн-членів ЄС.  

Som si vedomý(á) nasledujúcich skutočností a súhlasím s nimi: poskytnutie údajov, ktoré sa v tomto formulári vyžadujú, fotografovanie a prípadné odobratie odtlačkov prstov sú pri posudzovaní žiadosti o vízum povinné a všetky osobné údaje týkajúce sa mojej osoby, ktoré ú uvedené v žiadosti o udelenie víza, ako aj moje odtlačky prstov a fotografie, budú poskytnuté príslušným úradom členských štátov a spracované týmito úradmi na účely rozhodnutia o mojej žiadosti o udelenie víza.

Tieto údaje budú spolu s údajmi, ktoré sa týkajú rozhodnutia o mojej žiadosti alebo rozhodnutia o vyhlásení udeleného víza za neplatné, jeho zrušení alebo predĺžení, vložené do vízového informačného systému (VIS) (1) a budú v ňom uchovávané počas najviac piatich rokov.

Počas tohto obdobia budú dostupné vízovým orgánom a príslušným orgánom, ktoré vykonávajú kontrolu víz na vonkajších hraniciach a v rámci členských štátov, imigračným a azylovým úradom v členských štátoch na účely overenia, či boli splnené podmienky na legálny vstup na územie členských štátov a pobyt v ňom, ako aj na určenie totožnosti osôb, ktoré tieto podmienky nespĺňajú alebo prestali spĺňať, na posúdenie žiadosti o azyl a na určenie toho, kto je príslušný na takéto posúdenie. Za určitých podmienok budú tieto údaje dostupné určeným orgánom členských štátov a Europolu na účely predchádzania trestným činom terorizmu a iným závažným trestným činom, ich odhaľovania a vyšetrovania. Orgány zodpovedné za spracovanie údajov sú: Ministerstvo zahraničných vecí Slovenskej republiky, Hlboká cesta 2, 833 36 Bratislava a Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Úrad hraničnej a cudzineckej polície, Ružinovská 1/B, 812 72 Bratislava 1.

Som si vedomý (á), že vo všetkých členských štátoch mám právo na oznámenie o údajoch týkajúcich sa mojej osoby, ktoré sú zaznamenané vo VIS, ako aj oznámenie o členskom štáte, ktorý tieto údaje vložil, a mám právo žiadať, aby boli nepresné údaje týkajúce sa mojej osoby opravené e nezákonne spracované údaje týkajúce sa mojej osoby vymazané. Na moju výslovnú žiadosť ma bude úrad, ktorý moju žiadosť posudzuje, informovať o spôsobe, akým môžem uplatniť svoje právo na kontrolu mojich osobných údajov a ako môžem dosiahnuť ich opravu alebo vymazanie, vrátane súvisiacich opravných prostriedkov v súlade s vnútroštátnymi právnymi predpismi dotknutého štátu. Sťažnosti týkajúce sa ochrany osobných údajov bude vybavovať vnútroštátny dozorný orgán tohto členského štátu (Úrad na ochranu osobných údajov, Odborárske námestie č. 3, 817 60 Bratislava.).

Vyhlasujem, podľa svojho najlepšieho vedomia, že údaje, ktoré som poskytol (-tla) sú správne a úplné. Som si vedomý (á), že akékoľvek nepravdivé vyhlásenia povedú k zamietnutiu mojej žiadosti alebo k zrušeniu už udeleného víza a môžu ma vystaviť prípadnému postihu v zmysle právnych predpisov členského štátu, ktorý žiadosť spracovával.

Zaväzujem sa, že v prípade udelenia víza opustím územie členských štátov pred skončením jeho platnosti. Bol (-a) som poučený (-á),že udelenie víza                     je iba jednou z podmienok vstupu na európske územie členských štátov. Udelením víza mi nevzniká nárok na náhradu škody, ak nesplním príslušné ustanovenia článku 5 ods. 1 nariadenia (ES) č. 562/2006 (Kódex schengenských hraníc), v dôsledku čoho mi bude odoprený vstup.
Splnenie podmienok vstupu sa znovu posúdi pri vstupe na európske územie členských štátov.
	
Місце і дата/Miesto a dátum	Підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)/Podpis /(za maloletých podpis osoby vykonávajúcej rodičovské práva a povinnosti/zákonného  opatrovníka